Préambule

Dans le Pôle offre de Santé, les  services "Personnes Agées dépendantes" et "Handicap" s’occupent des questions relatives aux établissements et services médico-sociaux, en lien avec les médecins et l’ingénieur régional de l’équipement, sous les angles des ressources, de la performance et de la gouvernance médico-sociales.

1. Panorama de l'offre médico-sociale
   1.1 Personnes Agées Dépendantes

Les structures autorisées
Au 1er janvier 2010, sont autorisés en Guadeloupe, 15 structures de Services de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD), 21 établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) incluant des places d’accueil de jour et des lits d’hébergement temporaire, 2 accueils de jour autonomes .
Ces structures totalisent 2 038 lits et places se répartissant comme suit : 1177 lits d’hébergement permanent médico-social (EHPAD), 86 lits d’hébergement temporaire, 135 places d’accueil de jour et 640 places de SSIAD.

Les structures installées

Au 1er janvier 2010, on dénombre, en Guadeloupe, 32 établissements et services pour personnes âgées dépendantes, installés.
46.87% de ces structures sont des services de soins infirmiers à domicile et 46,87% des établissements d’hébergement et 6,25% des accueils de jour (dont un autonome).
Parmi les établissements d’hébergement, 653 lits en EHPAD sont financés et répartis de manière inégale sur les territoires de Grande Terre, Sud Basse Terre et Iles du Nord. Un accueil de jour autonome fonctionne sur le territoire guadeloupéen ainsi que deux accueils de jour rattachés à des EHPAD. A ce jour aucune des structures d’hébergement temporaire autorisées n’est installée. 640 places de SSIAD (15 gestionnaires) pour personnes âgées dépendantes et 40 pour personnes handicapées sont autorisées et fonctionnent en Guadeloupe sauf aux Saintes et à Saint Barthélemy.
Ces structures, gérées à 78% par des gestionnaires privées, offrent 1325 lits et places installés et financés.
 
Rappel des missions des structures pour personnes âgées dépendantes   :

Les SSIAD sont des structures de soins du champ médico-social qui participent au maintien à domicile des personnes âgées et des personnes en situation de handicap. Ils assurent sur prescription médicale des prestations de soins infirmiers sous la forme techniques ou des soins de bases et relationnels. Ils s'adressent aux personnes âgées malades et/ou dépendantes de 60 ans et plus, aux personnes de moins de 60 ans présentant un handicap et aux personnes adultes de moins de soixante ans atteintes de pathologies chroniques.
Les EHPAD sont des structures d'hébergement pour les personnes âgées qui sont en perte d’autonomie et dont le maintien à domicile devient difficile.
L'Accueil de jour : c’est un accueil de une ou plusieurs journées par semaine, de personnes âgées ou handicapées vivant à leur domicile. Il peut concerner des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de troubles apparentés avec comme objectif principal de préserver l’autonomie de ces personnes et de permettre une vie à domicile dans les meilleures conditions possibles.
L'Hébergement temporaire : hébergement limité dans le temps, pour les personnes âgées dont le maintien à domicile est n’est plus possible momentanément : isolement, absence des aidants, travaux dans le logement... Cet hébergement peut également être une transition après une hospitalisation et avant le retour à domicile.

1.2 Handicap

Les structures autorisées
Au 1er janvier 2010, sont autorisés en Guadeloupe, 50 structures dans le secteur du handicap dont 29 pour les enfants handicapés et 21 pour les adultes handicapés. Ces structures totalisent 2526 lits et places, se répartissant comme suit :

• Enfance handicapée : 

Différents types de déficiences (intellectuelles, troubles du caractère et du comportement, polyhandicap, déficiences sensorielles) sont pris en charge mais de manière inégale, que ce soit en établissement ou en service.
863 lits en établissement. Les structures d’accueil sont des Centres d’Action Médico sociale précoce (CAMSP), des Centres Médico Psycho Pédagogique (CMPP), des Instituts Médico Educatifs (IME), un Centre pour enfants polyhandicapés (CESAEP), un Institut thérapeutique, éducatif et pédagogique (ITEP) et un Centre pour déficients visuels.
640 places en services de soins à domicile  qui assurent l’accompagnement dans leur milieu de vie ordinaire des enfants en situation de handicap (Service d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD), Service de soutien à l’éducation familiale et à l’intégration scolaire (SSEFIS)…).

• Adultes handicapés :

892 lits en structures d’hébergement ou d’accueil, de travail adapté (Maison d’Accueil Spécialisée (MAS), Foyer d’Accueil Médicalisé (FAM), Etablissement et Service d’Aide par le Travail (ESAT), Unité d’Evaluation, de Réentrainement et d’Orientation Sociale (UEROS), centre pour déficients visuels), 131 places en services (services d’accompagnement médico-social pour personnes adultes handicapées (SAMSAH) et SSIAD.

Les structures installées

Les structures du secteur du handicap sont majoritairement installées. Seuls un IME et une MAS ne sont pas encore installés. D’autres le sont partiellement et de manière provisoire.
Au 1er janvier 2010, on dénombre, en Guadeloupe, 41 établissements et services installés  pour personnes handicapées; la moitié relevant du secteur de l’enfance handicapée et l’autre moitié offrant une prise en charge aux adultes handicapés.
Les structures pour enfants handicapés se répartissent à 47% (environ 600 places) en services et à 58% (environ 700 lits) en établissements pour enfants handicapés.
Pour les adultes handicapés, près de 90% (environ 700) sont des lits en établissements et 10% des services de soins à domicile (environ 130 places).
Ces structures, gérées à 95% par des gestionnaires privées, offrent 2 062 lits et places installées et financées. 
 
Rappel des missions des ESMS handicap   :

Les centres d’action médicale précoce (CAMSP) : dépistage et traitement des enfants handicapés de moins de 6 ans. Équipes pluridisciplinaires composées de médecins spécialisés, psychologues, rééducateurs, assistants sociaux et autres techniciens paramédicaux et sociaux.

Les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) : traitement des enfants souffrant de troubles neuropsychiques ou du comportement susceptibles d’être améliorés par une technique médicale, une rééducation psychothérapique ou psychopédagogique.

Les centres de ressources autisme accueillent et orientent les personnes et leur famille. Ils peuvent aider à la réalisation de bilans et d’évaluations approfondies. Ils participent à la formation et au conseil auprès de l’ensemble des acteurs impliqués dans le diagnostic et la prise en charge de l’autisme et des troubles apparentés.

Les centres de ressources pour lésés cérébraux (UEROS) sont des unités expérimentales d’évaluation, de réentraînement et d’orientation sociale et professionnelle, pour les grands traumatisés crâniens. Leur objectif est d’évaluer les capacités des personnes et de les accompagner.
Les services d’éducation spéciale assurent un soutien à l’intégration scolaire ou à l’acquisition de l’autonomie aux enfants et adolescents jusqu’à 20 ans, en liaison avec les familles. Ils sont spécialisés par handicap : SESSAD (Service d’éducation spéciale et de soins à domicile) pour les déficiences intellectuelles et motrices, ainsi que pour les troubles du caractère et du comportement ou les SSEFIS (Service de soutien à l’éducation familiale et à l’intégration scolaire) pour les déficiences auditives graves des enfants de plus de 3 ans.

SAMSAH : services d’accompagnement médico social pour personnes adultes handicapées

IME (instituts médico éducatifs) : ils accueillent des enfants et adolescents déficients intellectuels, quel que soit le degré de leur déficience.

ITEP (instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques) Établissements médico éducatifs accueillant des enfants ou des adolescents présentant des troubles du comportement importants, sans déficience intellectuelle. L’enseignement est dispensé soit dans l’établissement par des enseignants spécialisés, soit en intégration dans des classes d’établissements scolaires proches.

FAM (Foyers d’accueil médicalisés) Ces foyers accueillent des personnes lourdement handicapées et polyhandicapées qui ont besoin d’une aide pour la plupart des actes essentiels de la vie quotidienne. Ces personnes reçoivent des soins constants et un suivi médical permanent.

MAS (maisons d’accueil spécialisées). Ces établissements médico-sociaux reçoivent des adultes handicapés qui ne peuvent effectuer seuls les actes essentiels de la vie, et dont l’état nécessite également une surveillance médicale et des soins constants. Les soins ne sont pas intensifs. Il s’agit essentiellement d’une surveillance médicale régulière avec recours à un médecin en cas d’urgence, et de la poursuite des traitements et des rééducations d’entretien et de soins de nursing.

CRP centres de rééducation professionnelle : leur mission consiste à dispenser une formation qualifiante aux personnes handicapées en vue de leur insertion ou réinsertion professionnelle, soit vers le milieu de travail ordinaire, soit vers le milieu protégé.

ESAT, établissements et services d’aide par le travail : il s’agit de structures de travail adapté, dans lesquelles des personnes handicapées exercent une activité professionnelle dans des conditions de travail aménagées, et bénéficient d’un soutien social et éducatif.

SESSAD (Service d’éducation spéciale et de soins à domicile) pour les déficiences intellectuelles et motrices, ainsi que pour les troubles du caractère et du comportement

SSAD (Service de soins et d’aide à domicile) pour le polyhandicap, qui associe une déficience motrice et une déficience mentale sévère ou profonde.

SSEFIS (Service de soutien à l’éducation familiale et à l’intégration scolaire) pour les déficiences auditives graves des enfants de plus de 3 ans.

SAAAIS (Service d’aide à l’acquisition de l’autonomie et à l’intégration scolaire) pour les déficiences visuelles graves des enfants de plus de 3 ans.

1.3 Addictologie et publics spécifiques

Le Le service médico social gère également les structures accueillant des personnes souffrant d'addictions et notamment :

5 Centres de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) assurent les missions suivantes : L’accueil, l’information, l’évaluation médicale, psychologique et sociale et l’orientation de la personne concernée ou de son entourage. Ils peuvent également aider au repérage des usages nocifs; la réduction des risques liés à la consommation ou au comportement en cause; la prise en charge médicale (bilan de santé, sevrage) et psychologique (soutien, psychothérapie individuelle ou familiale, groupes de parole); la prescription et le suivi de traitements médicamenteux, dont les traitements de substitution aux opiacés; la prise en charge sociale et éducative, qui comprend l’accès aux droits sociaux et l’aide à l’insertion ou à la réinsertion.

1 Centre d'Accueil et d'Accompagnement à la Réduction de risques pour Usagers de Drogues (CAARUD) de 15 places assure les missions d’accueil, d’information et de conseil personnalisé des usagers de drogues; d’aide à l’accès aux soins (hygiène, soins de première nécessité, dépistage des infections transmissibles…); de soutien dans l’accès aux droits, au logement et à l’insertion ou à la réinsertion professionnelle; de mise à disposition de matériel de prévention des infections (trousse d’injection, préservatifs, boîtes de récupération du matériel usager, jetons pour l’automate); d’intervention de proximité en vue d’établir un contact avec les usagers ; de développement d’actions de médiation sociale.
 
2 structures d'Appartements de Coordination Thérapeutique de 20 places au total. Les missions sont la coordination médicale et psychologique, le suivi social; l’hébergement individuel de relais et à titre temporaire; l’accompagnement du résident par une équipe pluridisciplinaire; l’orientation vers des partenaires sociaux, hospitaliers, associatifs...Ils hébergent à titre temporaire des personnes en situation de fragilité psychologique et sociale et nécessitant des soins et un suivi médical.

8 lits halte soins santé (LHSS) sont également autorisés mais non installés. Ils offrent une prise en charge médico-sociale de la personne en situation de précarité. Ils sont destinés à l’accueil temporaire des personnes, quelle que soit leur situation administrative, dont l’état de santé ne justifie pas d’hospitalisation mais nécessite une prise en charge adaptée.

1.4. ESAT : Etablissement et service d'aide par le travail

8 ESAT sont installés en Guadeloupe pour un total de 563 places dont un seul accueille majoritairement des traumatisés crâniens; les autres étant généralistes.
L'ESAT est un organisme médico-social chargé de la mise au travail, accompagnée d’un soutien médical et social, des personnes handicapées dans l’impossibilité de travailler dans un autre cadre. La création d’un ESAT doit être autorisée par le préfet de région.

    2.  Règlementation et gouvernance médico-sociales

Les services  ont en en charge la gestion des autorisations médico-sociales et des visites de conformité des activités autorisées.
Le service médico-social participe à l’élaboration du projet régional de santé (PRS, document unique de programmation du secteur prévention de la santé, sanitaire et médico-social en cours de réalisation), et participe également aux différentes commissions de l'agence relatives au secteur médico-social.
Le service participe à la négociation et au suivi de la mise en œuvre des conventions tripartites et prochainement  aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens des établissements.
Le service aura à suivre les évaluations externes des établissements et services médico-sociaux dont les autorisations arrivent à expiration, pour une vingtaine d'entre eux, en 2017. Dans le cadre du renouvellement de ces autorisations, les évaluations externes devront être produites avant 2015. Ce travail doit être anticipé au plus tôt par le service en lien avec les gestionnaires des structures médico-sociales.
Cette évaluation est également réalisée dans le cadre du renouvellement des conventions tripartites signées entre les directeurs d'EHPAD, le Président du Conseil Général et la DG ARS (3 conventions sur 5 à évaluer en 2011)

    3.  Ressources et performance médico-sociales

Le service médico-social assure la tarification et le contrôle administratif des établissements et services médico-sociaux.

3.1. Ressources

3.1.1 Allocation de ressources

A/ Personnes Agées Dépendantes

20 millions€  ont été alloués sur 25 millions€ notifiés par la CNSA. 
Les 15 SSIAD ont été financés à hauteur de 10 millions€. Il faut noter qu'ils ont globalement des coûts moyens à la place très supérieurs au taux de référence national, soit 15 986€ contre 12 600€.
Les 3 accueils de jour ont été financés à hauteur de 433 945 euros.
Les 9 EHPAD ont été financés à hauteur de 9,5 millions€. Ces structures sont soumises à une procédure de convergence tarifaire basée sur l’application de tarifs plafond.
 
Les 4 EHPAD non conventionnés dépassent ces coûts nationaux de référence au regard de la capacité installée réellement :
2 EHPAD ex USLD : 17 399,87€*
2 EHPAD                 : 14 044€**
 * Attention : le dépassement constaté pour les USLD transformées en EHPAD au 01er janvier 2010 suite à la partition, n’est signalé qu’à titre indicatif. Il ne tient en effet pas compte de la réalité de la lourdeur des prises en charge en soins des patients qui ont été maintenus dans ces structures pendant une période transitoire.
 ** Ce dépassement est dû au fait que la totalité de la capacité de l’un des deux EHPAD n’a pas été installée. Si l’installation de la capacité totale avait été effective fin 2010, ces deux EHPAD auraient atteint un coût à la place de 11 241€ soit conforme au coût de référence national.
 
Les 5 EHPAD conventionnés

A noter : Ces données sont temporaires. Les coupes PATHOS sont en cours de validation par l’ARS. Si ces écarts étaient confirmés, un processus de convergence tarifaire serait engagé dès 2011.  Médicalisation de l'offre en hébergement - Etat des lieux (à fin 2010) :

Sur neuf EHPAD installés, cinq conventions tripartites ont été signées. Sur les cinq signées, 3 sont arrivées à expiration et doivent être renégociées.
Trois EHPAD ont adopté le tarif partiel (TP) sans pharmacie à usage intérieur (PUI) – 146 lits – et deux autres sont sous tarif global (TG) avec PUI – 129 lits.

GMPS : Gir Moyen Pondéré Soins 

 
B/ Handicap

60 271 653€  alloués sur 60 272 753€ notifiés par la CNSA.
Les établissements et services pour enfants handicapés représentent 40 872 208 euros et ceux pour les adultes 19 399 445 euros.
 

C/ ESAT

7 915 691€  alloués correspondant à la dotation notifiée par l'Etat. Les coûts moyens à la place s'élèvent à environ 14 000€  soit inférieur au tarif plafond prévu par l'arrêté du 28 septembre 2009 (15408€  pour les ESAT généralistes et 16 176€  pour les ESAT "trauma crâniens").
 
Coût moyen des structures Secteur enfance en situation de handicap 

 Secteur adulte en situation de handicap

 
D/ Addictologie et publics spécifiques

 3 211 025€  alloués pour 3 572 400€ alloués (dont 295 404€  réservés pour les lits halte soins santé).

3.1.2. Le PRIAC

Le PRIAC est un outil de programmation financière qui sera la déclinaison du futur SROMS.
Le PRIAC actuellement en vigueur couvre la période 2010-2013. Une actualisation 2011 sera réalisée.
Doivent être financées sur la durée du PRIAC 2010-2013, plusieurs opérations autorisées dont les travaux ont commencé :
 
Dans le cadre de la programmation financière 2010-2013 (PA) :

• 521 lits d’hébergement permanent pour un total de 6 071 184€ ;
• 131 lits et places d’hébergement temporaire et d’accueil de jour pour un montant de 2 550 997€ et  20 places de SSIAD pour un montant de 252 000€.

Dans le cadre de la programmation financière 2010-2013 (enfance handicapée) :

• un IME de 60 lits à Baie-Mahault pour un coût total de 2 559 230€
• un SESSAD et une extension de SESSAD pour un coût total de 535 673€
• deux MAS (Gourbeyre, Le Moule) pour un total de 77 lits et 6 583 654€.

Au-delà de la programmation financière 2010-2013 (adultes handicapés) :

• une MAS partiellement à hauteur de 400 000€
• une MAS de 40 places à hauteur de 2 845 586€.
   

3.1.3. Les aides à l’investissement

Le service gère les aides à l’investissement au titre du contrat de plan Etat Région 2007-2013 d'une part et du Plan d'Aide à l'Investissement (PAI) de la CNSA d'autre part, en lien fort avec l'ingénieur régional de l'équipement.
 
Sur la durée du CPER 2007-2013, environ 10 millions€  (BOP 157 et 123 et CNSA) sont prévus sur le secteur médico-social pour la construction d'établissements pour personnes âgées dépendantes ou d'établissements pour enfants et adultes handicapés :

1. IME de l'ADSEA  : 1 600 000€
2. Reconstruction et restructuration d'un ESAT - Pointe Noire : 650 000€
3. Reconstruction et extension du CHGR : 2 700 000€
4. Reconstruction et création d'un EHPAD ch de cbe -  1 500 000
5. construction d'un EHPAD Monts Caraibes : 285 000 €
6. MAS de l'AGIPSAH : 739 000€
7. EHPAD du CH CHLDB : 1 000 000€ 
8. Maison départementale de l'enfance (compétence CG) : 450 000 € 
9. Un projet d'EHPAD a été annulé (Agafej : 1 111 000 €  ) 

Le PAI de la CNSA de 2010 a permis le financement de 3 opérations :

1. la construction d'une MAS pour autistes  : 947 803 €
2. la construction et mise aux normes de PASA au sein du CH de CBE et de la clinique des nouvelles eaux marines : 540 646€ .

    3.2.  Performance

3.2.1. Suivi des indicateurs médico-sociaux

En matière de performance, le service doit élaborer et suivre des tableaux de bord permettant de suivre le pilotage de la performance des établissements.
Le Code de l’Action Sociale et des Familles préconise la réduction progressive des inégalités de santé par une meilleure allocation de ressources dans le système de santé. Une procédure de calcul d’indicateurs budgétaires est instaurée pour les établissements médico-sociaux afin d’objectiver et d’apprécier de façon éclairée les écarts raisonnables entre les coûts de ces établissements.
Les indicateurs ont pour finalité de favoriser la convergence tarifaire même s'ils n’ont pas pour objet d’uniformiser et de standardiser le financement et le fonctionnement des ESMS.
 Ces indicateurs physico financiers doivent être transmis par les établissements pour handicapés (IME, ITEP, SESSAD, CAMPS, CMPP,MAS , FAM, SAMSAH, ESAT) via le logiciel REBECA (Recueil des Budgets Exécutoires et des Comptes Administratifs) et pour les SSIAD dans leur rapport annuel d'activité.
Le seuil minimal d’établissements et de services permettant l’exploitation de ces indicateurs étant globalement atteint aujourd’hui ; la production régulière et complète de ces indicateurs par les ESMS permettra de publier les tableaux de bord permettant l'exploitation de ces indicateurs.

3.2.2 – Elaboration du volet sectoriel médico-social du PRS

Le service participe également à des missions transverses  comme l’élaboration du PRS (Projet Régional de Santé) .